Przykładowe oświadczenie sprawcy kolizji

Ja niżej podpisana/y (imię nazwisko) zamieszkała/y (adres) legitymująca/y się dowodem osobistym (nr seria) posiadająca/ym prawo jazdy (nr seria) kierując samochodem (marka model) (nr rejestracyjny) posiadającym ubezpieczenie OC w (nazwa firmy ubezpieczeniowej) polisą nr (seria i nr polisy) spowodowałam/em kolizję z samochodem (marka i model) (nr rejestracyjny) będącym własnością (właściciel).  (Opis przebiegu zdarzenia, miejsce i czas + ewentualnie prosty szkic). Uszkodzenia pojazdu poszkodowanego (wymienić widoczne uszkodzenia). Uszkodzenia pojazdu sprawcy (wymienić widoczne uszkodzenia).
Dane uzupełniające:
Właściciel pojazdu poszkodowanego (właściciel)(telefon)
Właściciel pojazdu sprawcy (właściciel) (telefon)

Ważne! Podanie wszystkich niezbędnych danych przyspiesza likwidacje szkody, a tym samym wypłatę odszkodowania.

Najważniejsze dane:

  1.  Dane kierującego pojazdem sprawcy (imię, nazwisko, nr prawa jazdy, nr telefonu)
  2.  Dane właściciela pojazdu sprawcy (imię, nazwisko, nr prawa jazdy, nr telefonu)
  3.  Nazwa firmy ubezpieczeniowej i nr polisy sprawcy
  4.  Nr rejestracyjny pojazdu sprawcy,
  5.  Dane poszkodowanego (imię, nazwisko, adres, telefon)
  6.  Nr rejestracyjny pojazdu poszkodowanego,
  7.  Data i miejsce zdarzenia (dd/mm/rr,  godz. kraj, miejscowość, ulica, droga)